Inschrijving Kerstloop Waregem 03/12/2017

Naam:                     Voornaam:               

Straat + Nr               

Postnummer:                    Gemeente:               

Geboortedatum:                

MAN   /  VROUW

Club:   

Wedstrijd:     maak uw keuze

uw e-mailadres:             

Betalingsinfo: Rekeningnr. BE43 953071744401 + vermelding naam + wedstrijd

Zijn alle velden goed ingevuld? Druk dan op "Verzenden" om uw inschrijving te versturen.